黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作

实施方案

为做好我州医疗救助工作，根据《中共贵州省委办公厅贵州省人民政府办公厅印发〈关于扶持生产和就业推进精准扶贫的实施意见〉等扶贫工作政策举措的通知》（黔党办发〔2015〕40号）、《贵州省人民政府办公厅转发省民政厅等单位〈关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见〉的通知》（黔府办函〔2015〕209号）精神，结合我州实际，特制定本方案。

一、指导思想、基本原则和总体目标

（一）指导思想。坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，坚持以人为本、执政为民的工作理念，不断强化政府职能，健全完善医疗救助制度，创新机制、加强管理、改进服务，实现全州城乡困难群众“病有所医”，为困难群众提供基本医疗保障。

（二）基本原则。围绕全面建成小康社会总体目标，有效保障困难群众基本医疗服务需求，坚持与其他社会保障、社会救助制度相衔接的原则；坚持突出重点、分类施救、公开便捷、发挥医疗救助救急救难作用的原则；坚持多方筹资、应救尽救、量力而行原则；坚持整合资源、强化医疗救助扶持、促进精准扶贫、精准脱贫原则；坚持政府主导、部门配合、社会力量援助为补充的属地管理原则；坚持政策引导、推进分级诊疗原则。

（三）总体目标。全面统筹和规范全州医疗救助工作，健全完善与基本医疗保险、大病保险及其他商业保险相衔接的医疗保障体系，对符合条件的城乡困难群众全面开展基本医疗救助、重特大疾病医疗救助，建立城乡一体化救助制度、城乡医疗救助“一站式”即时结算信息管理平台，提供便民利民服务。多渠道、多形式筹集资金，筑牢医疗救助保障体系，有效减少和遏制城乡居民“因病致贫、因病返贫”，确保到2020年我州与全省、全国同步全面建成小康社会。

二、救助对象范围、认定及管理

（一）明确救助范围。城乡医疗救助实行属地管理，救助对象为具有当地常住户籍或具有居住证且在当地连续居住1年以上的以下人员：

1.特困供养人员；

2.二十世纪六十年代初精减退职老职工；

3.家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者；

4.最低生活保障家庭成员；

5.精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者；

6.艾滋病人和艾滋病机会性感染者；

7.享受抚恤补助的优抚对象（不含一至六级残疾军人）。一至六级残疾军人参照相关规定执行；

8.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，即：老年人为年龄在60岁以上（含60岁）、未成年人为年龄18岁以下（不含18岁）、重度残疾人为残疾等级为一级或二级的对象；低收入家庭为月人均收入或年人均纯收入高于当地最低生活保障标准，但不高出2倍的家庭，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办；

9.因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，即：因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上的，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办；

10.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）对象资格认定及管理。民政、扶贫、卫生计生、残联部门要按程序开展救助保障对象精准认定、建档立卡、动态管理工作，各部门要及时将已认定和变更资格的对象信息上传到医疗救助“一站式”即时结算信息管理平台，切实做到精准救助。

1.扶贫部门与民政部门共同负责认定的救助保障对象：精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者和最低生活保障家庭成员中的大病患者。

2.民政部门负责认定的救助保障对象：特困供养人员，二十世纪六十年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，低收入家庭中的重病患者、重度残疾人、老年人以及未成年人，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

3.卫生计生部门负责认定的救助保障对象：艾滋病人和艾滋病机会性感染者。

4.残联部门负责认定的对象：重度残疾人。

三、资助参合参保

资助符合条件的困难群众参加新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险（以下简称参合参保）。

城乡医疗救助对象中第一类、第二类和第三类中肇事肇祸的精神障碍患者参合参保的，个人缴费部分由医疗救助基金全额资助；第四类人员参合参保的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于30元标准予以资助；精准扶贫建档立卡对象参合参保，个人缴费部分按每人每年不低于10元标准予以资助，所需资金由县（市、区）人民政府（管委会）统筹扶贫、民政等资金解决，上级另有规定的按上级规定执行；第七类对象参合参保的，个人缴纳部分由优抚医疗补助资金给予全额资助；第八类人员参合参保的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助。城乡医疗救助对象中属于农村计生“两户”家庭成员参合参保的，个人缴费部分由卫生计生部门给予全额资助。

四、门诊医疗救助

门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的城乡医疗救助对象。城乡医疗救助对象中的第一类、第二类、第四类和第五类中的重大疾病患者在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿，计生医疗扶助、优抚医疗补助后的个人自付部分，由医疗救助基金在年度门诊最高救助限额内给予全额救助。其中第一类、第二类患者年度门诊最高救助限额为每人每年1500元；第四类患者年度门诊最高救助限额为每人每年1000元；第五类中的重大疾病患者年度门诊最高救助限额为每人每年500元。

医疗救助对象中患有人力资源社会保障、卫生计生部门确定的门诊特殊病种（见附件2）的，在定点医疗机构就医产生的合规门诊费参照住院救助标准给予救助。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。

五、完善基本住院救助

医疗救助对象在定点医疗机构就医产生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销、经计生医疗扶助、优抚医疗补助后的个人自付合规住院费，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元内分类别按比例给予救助。

第一类、第四类救助对象中的长期保障户及80岁以上老年人和第五类救助对象中的重大疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内给予全额救助。

第二类、第三类、第四类（除长期保障户、80岁以上老年人）、第五类（除重大疾病患者）、第六类、第七类救助对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内按70%的比例给予救助。第八类、第九类、第十类救助对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内按50%的比例给予救助。

六、全面开展重特大疾病医疗救助

（一）救助对象及救助病种。重特大疾病医疗救助对象为城乡医疗救助范围内患重大疾病的救助对象，重大疾病病种（见附件1）以州卫生计生部门认定为准。

（二）救助标准。医疗救助对象患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院救助封顶线3.5万元且尚未实施救助的部分，救助比例提高5个百分点，但最高救助比例不超过100%。重特大疾病住院年度救助封顶线为5万元。

七、加强制度衔接

各县（市、区）民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。

对经门诊医疗救助、基本住院救助、重特大疾病医疗救助后仍有个人自付合规费用且影响家庭基本生活的，通过实施医疗扶贫、临时救助以及组织慈善援助帮助解决困难。

八、规范救助程序

（一）严格审核审批。身份尚未明确的医疗救助申请对象，应按个人申请、乡镇审核、县级审批的程序办理医疗救助。个人应在医疗费用结算后的6个月内向乡（镇）人民政府、街道办事处社会救助“一门受理、协同办理”窗口提出医疗救助申请。乡（镇）人民政府、街道办事处要对申请医疗救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后报县级民政部门审批。县级民政部门应当全面审查乡(镇)人民政府、街道办事处上报的调查材料和审核意见，并按不低于医疗救助申请对象总数10%的比例入户随机抽查，医疗救助审核审批工作应在受理救助申请后2个月内办结。对符合医疗救助条件的，按政策、程序批准其享受医疗救助金额；对不符合医疗救助条件的不予批准，并书面向申请人说明理由。

（二）实行“一站式”即时结报。已明确身份的第一类、第二类、第四类、第五类、第七类救助对象，在定点医疗机构就医费用实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步“一站式”即时结报。对上述救助对象因治疗需要并办理相关转诊手续，转诊至非定点医疗机构治疗发生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等补偿以及计生医疗扶助、优抚医疗补助后，持相关票据及证明材料到县级民政部门申请救助，民政部门要按规定及时审核审批并实施救助或由医保管理机构在报销医疗保险时代民政一并支付病患对象医疗救助资金，民政与医保管理机构按预拨代付有关协议结算。

（三）开通特殊救助对象“绿色通道”。第六类救助对象可持当地卫生计生部门出具的相关证明材料及票据，到县级民政部门申请救助。对第三类救助对象中的肇事肇祸精神障碍患者，县级民政部门可先行实施救助，待紧急情况解除后按规定补齐审批手续。个别特殊情况，可适当简化手续程序。

九、资金筹集、管理与使用

（一）资金筹集。

1.上级补助；

2.财政预算安排，县（市、区）财政要根据辖区户籍人口按每人不低于2元的标准纳入本级财政年度预算。

3.福利彩票公益金投入；

4.社会捐助资金；

5.医疗救助基金的利息收入。

（二）资金管理。要将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度，同时按照《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）要求，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，坚持专账管理、专账核算、专款专用、量入为出、收支平衡的原则。

1.医疗救助资金纳入财政专户，实行专账核算、专项管理、专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用。

2.在确保医疗救助基金安全的前提下，做到基金收支基本平衡，略有结余。县（市、区）年度累计结余资金一般不应超过当年筹集基金总额的15%，要按规定及时结转下年使用，不得挪作他用。

3.医疗救助工作经费由县（市、区）人民政府（管委会）列入财政预算，并根据工作需要作出适当调整。

4.建立健全民主监督机制，及时向社会公布医疗救助对象基本情况、救助标准、救助金额等，接受社会和群众监督。

（三）资金支付。

1.资助参合参保资金支付。用于资助特困供养人员，六十年代初精简退职老职工，最低生活保障家庭成员，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等参加新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险的资金，由县（市、区）民政会同卫生计生、人力资源社会保障、财政部门，按照资助标准、程序、核对救助对象名册，完成资助资金拨付工作。

2.门诊、住院救助资金支付。在开展“一站式”即时结算服务定点医疗机构就诊且符合门诊、住院救助的救助对象，医疗救助资金实行预拨代付制。即由县级基本医保管理部门（县级合医办和县社保局）代县级民政部门对定点医疗机构垫付救助资金进行审结支付。县级民政部门按季度对县级基本医保管理部门予以预拨付，预拨资金的同时，县级基本医保管理部门要将上一季度救治患者审批资料及费用结算手续提交县级民政部门。每年底必须进行资金清算，当年未用完的预拨资金转为下年使用。具体结转办法由县级民政、卫生计生、人力资源社会保障部门共同商财政部门制定。对在未开展“一站式”即时结算的定点医疗机构或非定点医疗机构就诊的对象，符合本方案救助政策的按医疗救助程序办理，及时审核、审批、发放医疗救助资金，医疗救助资金由县级财政拨款至代发金融机构以社会化发放方式存入患者（申请人）提供的银行账号中，提高资金安全。

（四）资助、救助标准调整。参合参保资助标准，医疗救助比例、救助封顶线额度调整，视当年城乡医疗救助资金筹集情况，由州民政局商州卫生计生委、州人力资源和社会保障局和州财政局并报州人民政府审核后印发执行，上级另有文件规定的按文件执行。

十、部门职责

医疗救助由州人民政府与县（市）人民政府、都匀经济开发区管委会负责实施，民政部门牵头，卫生计生、人力资源社会保障和财政等部门按职能职责协同配合管理实施。

（一）民政部门职能职责。州级民政部门负责牵头研究拟定医疗救助政策，完善和规范医疗救助管理制度，指导、牵头督查各县（市、区）规范实施医疗救助工作，受理医疗救助中的举报和投诉。县（市、区）民政部门要加强与县级卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门的对接，指导乡（镇）人民政府、街道办事处开展好医疗救助有关工作，具体实施医疗救助工作的日常管理、审批及公示工作，确保在规定时间内完成审核、审批，及时实施救助。做好医疗救助其他有关工作。

（二）财政部门职能职责。财政部门负责医疗救助资金筹集，将医疗救助资金列入预算，保障资金供给并按程序及时拨付到位。加强对医疗救助资金的管理和使用情况监督检查，确保资金安全。

（三）卫生计生、食品药品监督管理部门职能职责。卫生计生部门负责落实、规范信息化医疗救助管理流程和资金结算程序操作；会同民政部门、人力资源社会保障部门共同选定定点医疗卫生服务机构，并建立定点医疗卫生服务机构（即定点医疗卫生服务机构为城乡居民基本医疗保险定点结算医疗机构）的准入和退出机制，实行动态管理；牵头做好医疗救助制度与新型农村合作医疗制度信息化衔接,依托新型农村合作医疗管理系统，通过增加功能模块，建设与农村医疗保险信息系统资源共用、信息共享的医疗救助信息管理平台，实现医疗救助与医疗保险的人员信息、就医信息和医疗费用信息无缝衔接，达到医疗救助与医疗保险“一站式”即时结算；负责做好农村困难群众参加新型农村合作医疗保险工作，向民政部门提供困难群众的新型农村合作医疗补偿费用等相关信息；加强对定点医疗卫生服务机构的监督管理，确保合理诊疗、合理用药、因病施治，控制和降低医疗费用，保证医疗质量和安全。负责协助核算未参合农村居民患病住院总费用中应当被列入报销范围内的费用额度，为开展医疗救助工作提供科学依据（见附件3）。

食品药品监督管理部门负责做好医疗机构药品和医疗器械等采购、使用监督管理工作，防止将不符合条件的药品、保健品、医疗器械等违规纳入报销范围，防止虚标采购价格，切实做好降低看病成本及保质控费工作。

（四）人力资源社会保障部门职能职责。配合做好医疗救助对象参加城镇居民基本医疗保险的工作，向民政部门提供困难群众的城镇居民基本医疗保险的补偿费用等信息；牵头做好城镇基本医疗保险与医疗救助信息化衔接工作，依托医疗保险支付系统，通过增加功能模块，建设与医疗保险支付系统资源共用、信息共享的医疗救助信息管理平台，实现医疗救助与医疗保险的人员信息、就医信息和医疗费用信息的无缝衔接，达到医疗救助与医疗保险“一站式”即时结算；配合督查医疗服务机构规范使用城乡医疗救助资金。负责协助核算未参保城镇居民患病住院总费用中应当被列入报销范围内的费用额度，为开展医疗救助工作提供科学依据（见附件3）。

（五）扶贫部门职能职责。扶贫部门要做好精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（非兜底保障对象）认定、信息更新工作。同时，做好对经医疗救助后仍负担较高费用的精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者的帮扶工作。

（六）残联部门职能职责。残联部门负责对本辖区内的重度残疾人开展持证认定工作，对情况特殊的可通过上门服务等方式开展持证认定，确保低收入家庭中的重度残疾人员获得医疗救助权利。

（七）监察、审计部门职能职责。监察部门负责对本级医疗救助资金的管理、使用，群众来信来访进行监督检查，对违纪问题进行追查问责。已经明确的医疗救助资金，民政、卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门必须接受审计部门的监督检查, 发现问题及时纠正，并向当地政府报告。

十一、强化保障措施

（一）加强组织领导。各县（市、区）要按照“政府领导、民政牵头、部门配合、基层落实、社会参与”工作要求，进一步健全工作机制。县（市、区）人民政府（管委会）要加大资金投入，强化监督管理，及时研究解决工作中存在的困难和问题。乡（镇）人民政府、街道办事处要加强能力建设，做好申请受理、调查、审核等工作。各级民政部门要主动加强与卫生计生、人力资源社会保障、财政、保险协会等部门的协调配合，细化工作措施，规范工作流程，创新工作方法，发挥好医疗救助救急救难的作用。保险协会要督促商业保险机构及时兑现保险补偿，搞好与医疗救助制度的衔接。各县（市、区）要为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，鼓励、引导社会力量发挥专业优势，向救助对象提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等慈善医疗服务。

（二）加强监督管理。各县（市、区）要将医疗救助工作开展情况纳入政府重要督查督办事项，及时向社会公布医疗救助信息，自觉接受社会监督。各级财政、审计等部门加强对医疗救助基金的审计监督，规范基金管理，确保基金安全运行。各县（市、区）民政部门要做好医疗救助工作的日常管理工作。各级卫生计生、人力资源社会保障、食品药品监督管理部门和保险协会要加强对医疗机构、基本医疗保险经办机构、商业保险企业的监督管理，防控发生不合理医疗行为和费用。

十二、附则

本方案自印发之日起执行，《黔南州城乡医疗救助实施方案（试行）》（黔南民发〔2014〕74号）同时废止。